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视频-胃癌D2根治术后粗针穿刺多点检测法规范化实施

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最后更新: 2021-03-31 日期:2021-03-16

视频-腔镜探查灌洗最终字修改后

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最后更新: 2021-03-31 日期:2021-01-21

Word文档 - 二维码附录7

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最后更新: 2021-03-31 日期:2021-01-19

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RECIST1.1疗效评价标准

1 靶病灶的评价

完全缓解(CR):所有靶病灶消失,全部病理淋巴结(包括靶结节和非靶结节)短直径必须减少至<10 mm。

部分缓解(PR):靶病灶直径之和比基线水平减少至少30%。

疾病进展(PD):以整个实验研究过程中所有测量的靶病灶直径之和的最小值为参照,直径和相对增加至少20%(如果基线测量值最小就以基线值为参照);除此之外,必须满足直径和的绝对值增加至少5 mm(出现一个或多个新病灶也视为疾病进展)。

疾病稳定(SD):靶病灶减小的程度没达到PR,增加的程度也没达到PD水平,介于两者之间,研究时可以直径之和的最小值作为参考。

2 非靶病灶的评价

完全缓解(CR):所有非靶病灶消失,且肿瘤标记物恢复至正常水平。所有淋巴结为非病理尺寸(短径<10 mm)。

非完全缓解/非疾病进展:存在一个或多个非靶病灶和/或持续存在肿瘤标记物水平超出正常水平。

疾病进展:已存在的非靶病灶出现明确进展。注:出现一个或多个新病灶也被视为疾病进展。

3 最佳总疗效的评价

最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常,患者最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。

 

Word文档 - 二维码附录6

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最后更新: 2021-03-31 日期:2021-01-19

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一般状况评分

表1  ECOG评分

分级

体力状况

0

正常活动

1

症状轻,生活自理,能从事轻体力活动

2

能耐受肿瘤的症状,生活自理,但白天卧床时间不超过50%

3

症状严重,白天卧床时间超过50%,但还能起床站立,部分生活自理

4

病重卧床不起

5

死亡

 

表2  Karnofsky评分

评分

体力状况

100

正常,无症状和体征

90

能进行正常活动,有轻微症状和体征

80

勉强进行正常活动,有一些症状或体征

70

生活能自理,但不能维持正常生活和工作

60

生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助

50

常需要人照料

40

生活不能自理,需要特别照顾和帮助

30

生活严重不能自理

20

病重,需要住院和积极的支持治疗

10

重危,临近死亡

0

死亡

 

 

 

Word文档 - 二维码附录5

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最后更新: 2021-03-31 日期:2021-01-19

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表1 RTOG急性放射损伤分级标准

器官组织

0级

1级

2级

3级

4级

皮肤

无变化

滤泡样暗红色斑/脱发/干性脱皮/出汗减少

触痛性或鲜色红斑,

片装湿性脱皮

/中度水肿

皮肤皱折以外部位的融合的湿性脱皮,

凹陷性水肿

溃疡,出血,坏死

粘膜

无变化

充血/可有轻度疼痛,无需止痛药

片装粘膜炎,或有炎性

血清血液分泌物,或有

中度疼痛,需止痛药

融合的纤维性粘

膜炎/可伴重度疼痛,

需麻醉药

溃疡,出血,坏死

无变化

轻度粘膜炎,有或无巩膜出血/泪液增多

轻度粘膜炎或不伴角

膜炎,需激素和(获)抗

生素治疗/干眼,需用人工泪液/虹膜炎,畏光

严重角膜炎伴角膜

溃疡/视敏度或视野

有客观性的减退/急性青光眼/全眼球炎

失明(同侧或对侧的)

无变化

轻度外耳炎伴红斑、瘙痒、继发

干性脱皮,不需要药疗,听力图与

疗前比无变化

中度外耳炎(需外用药物治疗)/浆液性

中耳炎/仅测试时

出现听觉减退

严重外耳炎,伴溢

液或湿性脱皮/有

症状的听觉减退,

与药物无关

耳聋

唾液腺

无变化

轻度口干/唾液稍稠/可有味觉的轻度变化如金属味/这些变化不会引起进食行为的改变,如进食时需要量的增加

轻度到完全口干/唾液变粘变稠/味觉发生明显改变

——

急性唾液腺坏死

咽和食管

无变化

轻度吞咽困难

或吞咽疼痛/

需麻醉性止痛

药/需进流食

持续的声嘶但能发声/牵涉性耳痛、咽喉痛、片装纤维性渗出或轻度喉水肿,无需麻醉剂/咳嗽,需阵咳药

讲话声音低微/牵涉性耳痛、咽喉痛,需麻醉剂/融合的纤维性渗出,

明显的喉水肿

明显的呼吸困难、

喘鸣、咯血/气管切

开或需要插管

上消化道

无变化

厌食伴体重比

疗前下降≤5%/恶心,无需止吐

药/腹部不适,无需抗副交感神经

药或止痛药

厌食伴体重比疗前下降≤5%/恶心和(或)呕吐,需要止吐药/腹部不适,需止痛药

厌食伴体重比疗前下降≥5%/需鼻胃管或肠胃外支持.恶心和(或)呕吐需插管或肠胃外支持, /腹痛,用药后仍较重/呕血或黑粪/腹部膨胀,平片示肠管扩张

肠梗阻,亚急性或急性

梗阻,胃肠道出血需

输血/腹痛需置管

减压或肠扭转

下消化道包括盆腔

无变化

大便次数增多或大便习惯改变,无需用药/直肠不适,无需止痛治疗

腹泻,需要抗副交感

神经药(如止吐宁)

/粘液分泌增多,无需卫生垫/直肠或腹部疼痛,需止痛药

腹泻,需肠胃外支持/重度粘液或血性分泌物增多,需卫生垫/腹部膨胀平片示肠管扩张

急性或亚急性肠梗阻,瘘或穿孔;胃肠道出血需输血;腹痛或里急后重,需置管减压,或肠扭转

无变化

轻度干咳或劳累时呼吸困难

持续咳嗽需麻醉性

止咳药/稍活动即

呼吸困难,但休息

时无呼吸困难

重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或有可能需要类固醇治疗

严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗

生殖泌尿道

无变化

排尿频率或夜尿为疗前的2倍/排尿困难、尿急,无需用药

排尿困难或夜尿少

于每小时1次,排尿困难、尿急、膀胱

痉挛,需局部用麻醉剂(如非那吡啶)

尿频伴尿急和夜尿,每小时1次或更频/排尿困难,盆腔痛或膀胱痉挛,需定时、频繁地予麻醉剂/肉眼血尿伴或不伴血块

血尿需输血/急性膀胱

梗阻,非继发于

血块、溃疡或坏死

心脏

无变化

无症状但有客

观的心电图变

化证据;或心

包异常,无其

他心脏病证据

有症状,伴心电图

改变和影像学上充

血性心力衰竭的表现,或心包疾病

/无需特殊治疗

充血性心力衰竭,心绞痛,心包疾病,可能需抗癫痫的药物

充血性心力衰竭,心绞痛,心包疾病,心律失常,对非手术治疗无效

中枢神经系统

无变化

功能完全正常

(如能工作),有轻微的神经体症,无需用药

出现神经体症,需

家庭照顾/可能需

护士帮助/包括类固醇的用药/可能需抗癫痫的药物

有神经体症,

需住院治疗

严重的神经损害,包括瘫痪、昏迷或癫痫发作,即使用药仍每周

>3次/需住院治疗

白细胞

(×103)

≥4.0

3.0~<4.0

2.0~<3.0

1.0~<2.0

<1.0

血小板

(×103)

>100

75~<100

50~<75

25~<50

<25或自发性出血

中性粒细胞

(×103)

≥1.9

1.5~<1.9

1.0~<1.5

0.5~<1.0

<0.5或败血症

血红蛋白

(GM,%)

>11

11~9.5

<9.5~7.5

<7.5~5.0

血沉(%)

≥32

28~<32

<28

需输浓红细胞

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Word文档 - 二维码附录4

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最后更新: 2021-03-31 日期:2021-01-19

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1鼻咽癌靶区勾画参考图

鼻咽癌照射靶区包括鼻咽大体肿瘤区、转移的颈部阳性淋巴结、亚临床病灶和预防区域,尽量避免或减少重要器官的照射。靶区勾画以MRI为基础,并通过内镜对鼻前间隙、鼻咽和口腔进行详细的临床检查,结合CT及PET/CT的影像,全面了解肿瘤的侵犯范围。有条件的单位可考虑增强MRI与计划CT融合进行勾画。靶区定义及勾画原则如下[1-4]:

(1)鼻咽肿瘤靶区(gross tumor volume of nasopharyngeal carcinoma, GTVnx):临床和影像学检查所见的鼻咽部原发肿瘤区域,包括转移的咽后淋巴结。

(2)颈部肿瘤靶区(gross tumor volume of cervix node, GTVnd):临床检查和(或)影像学所见的肿大淋巴结。在靶区勾画时,可根据双颈多个颈淋巴结灶设置多个GTVnd。

(3)临床靶区1(clinical target volume 1,CTV1):包括GTVnx及其周围的亚临床病灶区域,即GTVnx+5mm=CTV1。

(4)临床靶区2(clinical target volume 2,CTV2):在CTV1基础上再外扩5mm范围,即CTV1+5mm=CTV2。需充分考虑鼻咽解剖及肿瘤的生物学特性,根据肿瘤侵犯部位,针对不同的T分期,适当覆盖鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎和斜坡,具体解剖界限与范围参照如下:① 前界:覆盖鼻腔后部5mm及上颌窦后部5mm。②后界:斜坡未受侵则覆盖斜坡前1/3;斜坡受侵则覆盖整个斜坡。③上界:包括犁骨和周围的筛窦,如果蝶窦受侵,后组筛窦的上面部分需要包进去,前组筛窦一般没必要预防照射;T1和T2期覆盖蝶窦下部,T3和T4期覆盖整个蝶窦;T1和T2期无需覆盖海绵窦,T3和T4期仅覆盖同侧整个海绵窦;无论T分期如何均覆盖双侧卵圆孔、圆孔和破裂孔,如果原发肿瘤向后外侧浸润或有高位颈部淋巴结肿大,还需要包括颈静脉孔和舌下神经管。④侧界:无论T分期如何都需覆盖整个咽旁间隙。此外,CTV2还需覆盖GTVnd、咽后淋巴结区,以及需要预防性照射的颈部淋巴结引流区(CTVnd),具体如下:

①咽后淋巴结区:咽后淋巴结作为鼻咽部淋巴引流的第一站,与原发肿瘤位置紧邻且关系密切[5, 6],因此对于咽后淋巴结CTV的勾画均应按原发肿瘤CTV1、CTV2处理。此外,无论是否存在转移,均需将双侧咽后淋巴结区涵盖在CTV2内。并且根据其解剖位置和转移特性将其上界定为颅底,下界定为C2椎体下缘,必要时可延至C3椎体下缘。需要特别指出的是,通常情况下CTV2只需覆盖外侧组咽后淋巴结区。虽然Lin等[3]的研究提出内侧组也应囊括在内,但是鉴于该组罕见转移[5, 7],并且扩大照射范围势必造成邻近肌肉的损伤,从而增加吞咽困难等并发症的发生风险[8-9],因此该种勾画方式的可行性仍有待验证。  

②CTVnd:尽管RTOG倾向于对除N0外的NPC患者均进行I-V区全颈淋巴结预防性照射[10-11],但随着现代放射成像技术的发展,我们对NPC淋巴结转移的诊断能力大幅提高,并且对淋巴扩散的模式也有了更深入的认识[12]。越来越多的临床研究结果表明采用选择性颈部淋巴结预防性照射(elective neck irradiation,ENI)的方式能够在不降低疗效的同时减少并发症的发生[13, 14]。因此我们建议采用ENI的方式勾画,N0期CTVnd: 无肿大或可疑转移淋巴结时,仅需覆盖双侧Ⅱ、Ⅲ、Va区;仅存在单侧颈部可疑转移淋巴结(高危区,肿大,但未达阳性标准)时,需覆盖同侧Ⅱ-V区和对侧Ⅱ、Ⅲ、Va区;若双侧均存在可疑转移淋巴结时,则需覆盖双侧Ⅱ-V区。N1-3期CTVnd:仅存在单侧颈部转移淋巴结时,需覆盖同侧Ⅱ-V区和对侧Ⅱ、Ⅲ、Va区;若双侧均存在转移淋巴结时,则需覆盖双侧Ⅱ-V区。Ib区CTVnd: 由于Ib区少见淋巴结转移和复发[15],而覆盖Ib区将增加颌下腺的受照体积,加剧口干[16]。因此通常不推荐将Ib区涵盖于靶区内,但如果出现以下情况,则可考虑将同侧Ib区纳入CTVnd[2, 17-18]:Ib区存在转移淋巴结,或该区阳性淋巴结切除术后;Ⅱ区转移淋巴结存在包膜外侵或轴位最大径>2cm;同侧颈部多个区域(≥3个)存在转移淋巴结;肿瘤侵犯颌下腺;肿瘤侵犯口腔或鼻腔的前半部。

注意事项: 除非肿瘤侵犯颌下腺,否则在勾画Ib区CTVnd时应尽可能减少其受照射体积。除非淋巴结术后或皮肤受侵犯者,否则CTVnd所对应的计划靶区(PTVnd)不应超出皮肤,推荐距皮肤下2-3mm为宜。

如果肿瘤毗邻OARs,肿瘤外扩推荐:GTV+1mm=CTVp1;CTVp1+2mm=CTVp2;有专家建议,对于T3、T4期原发肿瘤毗邻OARs,推荐GTV外只勾画CTV1,CTV包括上述高危区域。对于靶区和正常组织的取舍,不同的中心不同的医生有不同的判断标准。

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